Erciyes Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi

Sağlıkta Kalite Standartları | SKS-Hastane (Sürüm 6.1)

İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi

 KİO01.01
Sistem, hasta ve çalışanların güvenliğine yönelik ramak kala ya da gerçekleşen her türlü istenmeyen  olayı kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.
o Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılması sağlanmalıdır.

KİO01.02
Sistem, "Hasta Güvenliği" ve "Çalışan Güvenliği" olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmalıdır.
Rehberlik:
o Sistem; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir.
o Bildirim için kullanılan formlar, metinsel anlatıma dayalı olabileceği gibi, seçimli kutucuklar şeklinde ya da her iki yöntemi de içerecek şekilde kurgulanabilir.
o Ana modüllerin altında ilaç güvenliği, kesici delici alet yaralanmaları gibi alt modüller yer alabilir.

KİO01.03
Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler ile her bir sürecin işleyişine yönelik basamaklar tanımlanmalıdır.

KİO01.04
Analiz ve raporlama süreçlerine yönelik sorumlular belirlenmelidir. 

KİO01.05
Sistem, bildirimlerin yapılabilmesi açısından kolay ulaşılabilir ve kullanıcı dostu olmalıdır.

KİO01.06
Bildirim formları, asgari aşağıdaki başlıklarda bilgi alınmasına yönelik olarak düzenlenmelidir:
o Olayın konusu  
o Olayın gelişim süreci
o Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler
Rehberlik:
"Olayın Konusu" başlığı için bildirim yapan kişinin hata sınıflandırma sistemini kullanarak (olay HSS'de tanımlanmış ise) kodlama yapması istenebilir. "Olayın Gelişim Süreci" başlığı ise bildirim yapan kişinin olayı kendi cümleleri ile anlatmasına izin verecek şekilde düzenlenmelidir.

KİO02.01
Bildirim sürecinde, ilgili kullanıcının gizlilik yönünde talebi olması durumunda, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır. 

KİO03.01
İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğitimler tüm hastane çalışanlarını ve asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
o İstenmeyen olay bildirim sistemi'nin amacı, önemi ve sorumluluklar
o Sistemin yapısı
o Çalışanlar açısından bildirimlerin gizliliği ve güvenliği 
o Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme kültürü
o İstenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında yer alan istenmeyen olaylar 
o Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar 
o Bildirim formlarının nasıl doldurulacağı 
o Bildirimlerin nasıl değerlendirildiği ve analiz edildiğine ilişkin genel bilgi
o İstenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta ve hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği 

KİO04.01
Sisteme yapılan bildirimler değerlendirilmeli ve olay bazında kök neden analizi yapılmalıdır.

KİO04.02
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir. 

KİO04.03
Tespit edilen olumsuzluklara yönelik gerekli düzeltici-önleyici faaliyetler gerçekleştirilmeli ve sonuçları izlenmelidir.

KİO04.04
Gerçekleştirilen düzeltici-önleyici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir.